一般责任

一般法律责任申索表格

*要求

代理人资料组
代理名称:
保单号码:

投保资料组
名称:*  
地址:

请提供以下至少一项
住宅电话:
手机:
业务电话:
电子邮件地址:  

联络资料(如与指定受保人不同)
名称:
地址:
住宅电话:
手机:
业务电话:
电子邮件地址:  

损失信息组
发生日期:*   mm / dd / yyyy
发生时间:*  
发生地点:*  
发生类型:
事件描述:*  
如有报案的警察或消防部门.
其他意见(如有):

责任类型信息部分
房屋:我们的被保险人是
船东姓名和地址(如果不是我们的被保险人):
房屋类型:
业主电话或联系方式:

受伤/财产损坏组
受害方/受损财产所有人名称:
受害方/受损财产所有人地址:
住宅电话:
手机:
业务电话:
电子邮件地址:  
描述伤害或财产损失:

证人资料组
名称:
地址:
住宅电话:
手机:
业务电话:
电子邮件地址:  

报告及资料组
您的姓名:*  
如果没有被保险人报告，请填写以下信息
你的电话号码:
您与被保险人的关系:
其他意见(如有):
   
(新泽西州)任何人在知情的情况下提交包含虚假或误导性信息的索赔声明，都将受到刑事和民事处罚.

(马里兰州)任何人故意或故意提出虚假或欺诈性索赔，要求支付损失或利益，或故意或故意在保险申请中提供虚假信息，都是犯罪，可能会被罚款和监禁.

(宾夕法尼亚州)任何人故意并意图欺骗任何保险公司或其他人，提交的保险申请或索赔声明中包含任何重大虚假信息或隐瞒信息，以达到误导的目的, 提供有关重要事实的资料，构成欺诈保险行为的, 什么是犯罪并使其受到刑事和民事处罚.



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电话: 800.498.0954