汽车

汽车损失索赔表格

*要求

代理人及政策资讯组

代理:
保单号码:

投保资料-组

被保险人名称:*	*
被保险人地址:

家庭电话:
工作电话:
手机:
电子邮件地址:	**

联络资料(如与指定受保人不同)

名称:
地址:
家庭电话:
业务电话:
手机:
电子邮件地址:	*

意外资讯组

事故发生日期:*	** mm / dd / yyyy
事故时间:*	AM PM

事故地点:*

*

有警方报告吗?

是的

No

联系了哪个警察局?

违反/票发行

事故描述:*

*

投保车辆组

投保车辆-年份:

投保车辆-品牌:

投保车辆-型号:

*

投保车辆编号:

投保车辆-牌照号码:

车牌状态:*

*

业主名称:

用户地址:

业主家庭电话:

业主业务电话:

司机的名字:

与船东相同

司机地址:

家庭电话:

司机业务电话:

驾驶者与被保险人的关系:

出生日期:

mm / dd / yyyy

驾驶执照号码:

驾照所在州:

使用目的:

经允许使用:

是的

No

车辆损坏情况描述:

在哪里可以看到这辆车?:

其他财产损害组(不包括投保车辆)

物业类型:

如果是其他，请描述:

*

车辆年份:

车辆型号:

损坏车辆牌号:

其他车辆/财产保险:

是的

No

公司或机构名称:

保单号码:

业主名称:*

*

业主地址:*

*

家庭电话:

业务电话:

手机:

电子邮件地址:

*

其他驱动程序名称和地址:

* 与船东相同

家庭电话:

业务电话:

损坏描述:

哪里可以看到损害?:

受伤的部分

受害方1

受害方名称:

受害方地址:

电话号码:

行人

保险车辆

其他车辆

年龄:

损害程度:

受害方2

受害方名称:

受害方地址:

电话号码:

行人

保险车辆

其他车辆

年龄:

损害程度:

见证节

见证1

证人/乘客姓名及地址:

电话号码:

保险车辆

其他车辆

其他:

见证2

证人/乘客姓名及地址:

电话号码:

保险车辆

其他车辆

其他:

报告及资料组

您的姓名:*

*

如果没有被保险人报告，请填写以下信息

你的电话号码:
您与被保险人的关系:
其他意见(如有):

(新泽西州)任何人在知情的情况下提交包含虚假或误导性信息的索赔声明，都将受到刑事和民事处罚. (马里兰州)任何人故意或故意提出虚假或欺诈性索赔，要求支付损失或利益，或故意或故意在保险申请中提供虚假信息，都是犯罪，可能会被罚款和监禁. (宾夕法尼亚州)任何故意伤害或欺骗任何保险公司的人提交的申请或索赔中包含任何虚假信息, 不完整的或误导性的信息, 在定罪, 违例者可处最高7年监禁及最高15元罚款,000.